一宮市・真清田神社西の漢方専門・皇漢堂林薬局と皇漢堂鍼灸療院

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〒491-0044 愛知県一宮市大宮1-4-12

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主　訴*
(現在の苦しい症状)

体　質	風邪引きやすい　疲れやすい　寒がり　暑がり　冷え性
汗	汗っかき　あまり汗かかない　寝汗　首から上だけ汗　下半身に汗
食　欲	旺盛　食欲ない　食べれば食べられるがうまくない　お腹はすくが食べるとすぐいっぱいになる　食後眠い
大　便	日に回（半角数字で入力してください）普通　硬便　兎糞便　最初硬いがあと軟らかい　軟便下痢
小　便	1日回　夜間回　出にくい　排尿痛残尿感（半角数字で入力してください）
胸　部	動悸　息切れ　しめつけられる　痛む　むねやけ
腹　部	胃がもたれる　胃痛　　ゲップ　胃の中で水の音お腹が張る　腹痛　お腹がグーグー鳴ること多い
腰	腰痛　腰がだるい　腰が冷える
手　足	足が冷える　手が冷える　足がほとる　手がほとる　足がしびれる手がしびれる足がむくむ　手がむくむしもやけ
皮　膚	痒い　乾燥しやすい　じんましん　シミができやすい
生　理、婦人科	生理不順（遅れる　不定　早い　長引く　閉経）　生理量（多い　少ない　固まり混じる　不整出血）生理痛
神　経	神経質　怒りっぽい　気鬱でやる気がない　驚きやすい不安感　イライラしやすい　不眠　物忘れしやすい

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